Как работает система ОМС: компания «СОГАЗ-Мед» рассказывает о нюансах страховой медицины

Erid: F7NfYUJCUneP4W7YNgqW

- Антон Николаевич, расскажите, как функционирует система ОМС в России?

Обязательное медицинское страхование – вид государственного социального страхования, которым гарантируется оказание медицинской помощи на всей территории России. Объем бесплатной медицинской помощи для предоставления в системе ОМС определяется программой ОМС, которая является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа утверждается Правительством РФ ежегодно и с ней можно познакомиться, в том числе на нашем сайте sogaz-med.ru. Помощь оказывают в государственных и некоторых частных медорганизациях, включенных в систему ОМС.

- Какие основные принципы работы с застрахованными реализует компания в системе ОМС?

«СОГАЗ-Мед» является лидером среди СМО, осуществляющих ОМС. Нас выбрали более 43 млн человек, что составляет треть населения страны, и мы этим гордимся. Наши подразделения – а их более тысячи – открыты в 56 регионах страны и в г. Байконуре. На территории Мурманской области работает 8 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 411 тысяч жителей региона.

Наш принцип работы с застрахованными – пациентоориентированность, основанная на дружелюбии, уважении, понимании запросов застрахованного и умении их решать, внимание к эмоциональному состоянию человека. В центре работы компании в первую очередь потребности пациента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному в каждом случае.

Это выражается в том числе и в сервисной составляющей. С нами можно связаться по телефону 8 800 100 07 02 (наш контакт-центр работает круглосуточно, звонки по России бесплатны), через сайт и мобильное приложение «СОГАЗ ОМС», прийти в наш офис.

Большое внимание мы уделяем подготовке страховых представителей всех трех уровней, – это сотрудники контакт-центра, службы защиты прав застрахованных, врачи-эксперты, – которых мы обучаем на базе компании и передовых институтов страны.

- По каким поводам и как часто обращаются в «СОГАЗ-Мед» застрахованные за помощью?

Хочу отметить, что большинство поводов, послуживших причиной для обращений, решаются страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» совместно с медорганизациями. Стараемся помочь в кратчайшие сроки, в режиме звонка, не доводя до судебных разбирательств.

В среднем ежегодно в компанию поступает до 2 млн обращений. Из них более 35 тысяч обращений поступает в Мурманский филиал. Порядка половины – это обращения граждан за разъяснениями по различным вопросам ОМС (содействие в оказании медицинской помощи, профилактические мероприятия, сроки ожидания оказания медицинской помощи).

Значительное внимание уделяем жалобам, которые почти в 70% являются обоснованными. Их разбирательство, как правило, требует проведения экспертизы, тщательного анализа и принятия соответствующих мер (финансовых санкций к МО, компенсационных выплат застрахованным со стороны медицинских организаций). Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в оказании гарантированной медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор медицинской организации и врача. Почти в 100% удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права, также помогаем ему в этом.

- Получается, что все обращения проходят через руки страховых представителей. Как устроены их уровни?

Трехуровневый институт страховых представителей создавался как элемент пациентоориентированного здравоохранения, чтобы пациент не оставался один на один с возникающими проблемами при оказании ему медицинской помощи, в которых не всегда можно разобраться самостоятельно. На помощь всегда приходят страховые представители.

Большая часть вопросов застрахованных решается представителями 1-го уровня. Эти специалисты первыми взаимодействуют с ними. Принимают звонки в контакт-центре, отвечают в онлайн-чате на сайте и в приложении «СОГАЗ ОМС».

Если ситуация сложная, тем более, когда речь идет о нарушении права гражданина на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители 2-го и 3-го уровней.

Представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных при получении медицинской помощи, оперативно подключаются к разрешению спорных ситуаций. Представители 3-го уровня работают с письменными обращениями, индивидуально сопровождают застрахованных, оказывают им правовую и методическую поддержку, а еще проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Если у вас есть вопросы о системе ОМС, позвоните в свою страховую компанию.

- А какие основные обязанности у них можно выделить?

Мы принимаем участие в реализации национального проекта «Здравоохранение», направленного на увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности. Важнейшая работа страховых представителей заключается в привлечении застрахованных к профилактическим мероприятиям, в том числе к диспансерному наблюдению, путем индивидуального и публичного информирования, а также экспертно-контрольных мероприятий качества их проведения.

Страховые представители осуществляют информационное сопровождение пациентов с заболеваниями, лидирующими в структуре смертности населения, оказывают им содействие в получении медицинской помощи.

Сегодня приоритетной задачей для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении проблем.

Важнейшей задачей является экспертный контроль качества и доступности медицинской помощи, контроль плановой госпитализации застрахованных, взаимодействие с медицинскими организациями по итогам проведения экспертизы, способствующее повышению качества медицинской помощи.

Страховые представители обязаны своевременно информировать граждан о возможностях получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Для этого используются различные каналы: sms-информирование, email-рассылки, push-уведомления, почтовые отправления писем, автоинформирование с помощью роботов, путем телефонного обзвона. Например, Мурманкий филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет порядка 40 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях Мурманской области профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.

Пожалуйста, не игнорируйте информационные звонки и сообщения, поступающие от «СОГАЗ-Мед». Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному – своему здоровью. Совершая звонок, страховые представители не запрашивают коды, пароли, логины, не пытаются ввести в заблуждение, излагают информацию в корректной форме.

- Получается, что большое внимание уделяется профилактике заболеваний. Ведь болезнь легче предотвратить, чем лечить. На какие профилактические мероприятия могут рассчитывать застрахованные по ОМС?

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья закреплен Основами охраны здоровья граждан в РФ. Он обеспечивается проведением профилактических медицинских осмотров, диспансеризацией и диспансерным наблюдением, разработкой программ формирования здорового образа жизни.

Существует немало заболеваний, которые протекают бессимптомно и переходят в хроническую форму, день за днем подтачивая наше здоровье, ухудшая качество жизни, сокращая ее продолжительность. Наиболее серьезное беспокойство вызывают четыре типа неинфекционных заболеваний – очень разных, но схожих в одном – они являются причиной высокой смертности и инвалидизации граждан. Это сердечно-сосудистые заболевания, онкологические новообразования, сахарный диабет и хронические болезни органов дыхания. Хорошая новость в том, что какими бы коварными ни были эти недуги, обнаружить их можно. Для этого в России разработан комплекс мер, так называемые профмероприятия.

К ним относится диспансеризация – комплексное обследование для оценки состояния здоровья, выявления заболеваний, риска их развития. Для переболевших COVID-19 предусмотрена углубленная диспансеризация. Мужчины и женщины в возрасте 18–49 лет, желающие стать родителями, могут пройти оценку репродуктивного здоровья в ходе диспансеризации. Все это бесплатно по полису ОМС.

Диспансеризацию по полису ОМС каждые три года могут проходить граждане с 18 до 39 лет. После 40 лет – ежегодно. Для прохождения выберите удобное время и запишитесь через колл-центр поликлиники или сайт «Госуслуги». Возьмите с собой паспорт или выписку о полисе ОМС. Обращаю ваше внимание, что по трудовому кодексу работники имеют право на освобождение от работы в целях прохождения диспансеризации.

Еще каждому застрахованному доступен профилактический медицинский осмотр, его можно проходить ежегодно. По сути, это сокращенный вариант диспансеризации, но не менее информативный. Подробную информацию о перечне мероприятий, входящих в диспансеризацию, вы можете узнать на нашем сайте в разделе «Профилактика и диспансеризация».

Важная составляющая профилактических мероприятий – диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, которое проводится для своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации. Проще говоря, диспансерное наблюдение – это поддержка в борьбе с болезнью или в период восстановления. Решение о том, нужно ли брать пациента на диспансерный учет, какие именно обследования при этом он должен получать и какую помощь проходить, определяет лечащий врач в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

- А что можно сказать о «СОГАЗ-Мед», о результатах вашей работы, направленной на повышение мотивации к здоровому образу жизни?

Мы всегда находимся в развитии, ищем новые современные и удобные способы коммуникации с застрахованными, для нас важно разрабатывать и запускать инновационные продукты и услуги, максимально отвечающие потребностям граждан. В компании созданы сервисы для оперативного приема обращений граждан, о них я говорил выше.

Помимо этого, на своем сайте компания реализовала тематические разделы, направленные на информирование граждан о профилактике заболеваний по направлениям «Онкология», «Сердечно-сосудистые заболевания», «Диабет», «Репродуктивное здоровье».

«СОГАЗ-Мед» является активным участником и организатором социально-значимых мероприятий по направлению ЗОЖ в регионах. Мурманский филиал регулярно проводит профилактические акции «Здоровье для всех», в рамках которых у застрахованных есть возможность измерить уровень сахара в крови, артериальное давление и сатурацию (показатель насыщения крови кислородом), рассчитать индекс массы тела, а также сдать экспресс-анализ на ВИЧ и гепатит С.

Мы раскрываем нюансы профилактики по ОМС, а также продвигаем идеи здорового образа жизни среди наших застрахованных, участвуя в реализации плана Минздрава России по организации недель здоровья, в донорском движении и в проекте «Добро на предприятие». Также выезжаем в труднодоступные населенные пункты для информирования жителей и коренного населения. В результате этих мероприятий у застрахованных формируется приверженность к профилактике заболеваний и соблюдению здорового образа жизни, ведь все они посвящены простой, но очень важной истине – нет богатства дороже здоровья, его нужно беречь.

- Как защитить и сохранить самое главное для каждого человека — здоровье?

Здоровье человека – абсолютная ценность. Главной задачей работы всей системы здравоохранения, в том числе системы ОМС, является достижение целей, которые определены как общенациональные, по улучшению здоровья населения, снижению смертности и повышению продолжительности жизни. Но необходимо помнить, что все зависит только от нас. Необходимо соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, следить за рационом и больше двигаться, а также каждый год проходить профилактические медицинские осмотры, которые позволяют заботиться о здоровье. В свою очередь мы как страховая компания, которую вы выбрали, всегда будем на связи, поможем разобраться в сложных ситуациях, возникающих при обращении за медицинской помощью, своевременно проинформируем об изменениях в законодательстве в системе ОМС и расскажем о ваших правах.

Реклама: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ИНН 7728170427, https://www.sogaz-med.ru/